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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück)

An
Italo-Shop Neuss e. Kfm.
Further Str. 77
D-41462 Neuss

Telefax: 02131-8862214
E-Mail:   info@italo-shop.com

Hiermit widerrufe ich  den von mir abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:

Bestellt am (*)/erhalten am (*)

Name des/der Verbraucher(s)

Anschrift des/der Verbraucher(s)

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum

______________________
(*) Unzutreffendes streichen.

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